Wenn Sie ein Mensch sind, lassen Sie dieses Feld leer.

Patientenanmeldung

Persönliche Angaben

Frau

Herr

Name *

Vorname *

Ledigname

Nationalität

Geb. Datum *

AHV-Nummer

Adresse *

PLZ/ Wohnort

Telefon privat

Mobiltelefon *

Telefon Geschäft

E-Mail *

Beruf/ Tätigkeit

Arbeitgeber

PLZ/Ort Arbeitgeber

Telefon

Bezugsperson im Notfall, bei Minderjährigen Angaben der Eltern

Zuweisender Arzt (Name, Vorname, Adresse)

Behandelnder Arzt/ Hausarzt (Name, Vorname, Adresse)

Liegen bereits MRI-, CT oder/und Röntgenbilder vor – falls ja, von wann und wo (Institut)? *

Versicherung

Behandlungsgrund *

bitte zutreffenden Kostenträger ausfüllen

Krankheit

Unfall ¹

Unfalldatum ¹

Versicherungsklasse *

Versicherungsklasse*Allgemein KantonAllgemein schweizweithalbprivatprivat

Grundversicherung

Mitgliedernummer

Zusatzversicherung

Mitgliedernummer

Unfallversicherung

Mitgliedernummer

Invalidenversicherung

Mitgliedernummer

Rechnung

Selbstzahler

Rechnung an Patient

Rechnung an Versicherung

---

Captcha *

Zur Sicherheitsüberprüfung geben Sie bitte eine zufällige zweistellige Zahl ein. Zum Beispiel: 65

*

Ich bin mit der Datenschutzerklärung einverstanden*

Senden

Zurück